Medlemssøknad

Husk å fylle ut alle feltene for å fullføre innsendingen

Medlemssøknad

Husk å fylle ut alle feltene for å fullføre innsendingen

Medlemskap uten forsikring kr. 2125,-

Navn

Adresse

Postnr/sted

Født (dd/mm/åååå)

Privat telefon/mobil

Privat E-postadresse

Klinikknavn

Klinikkadresse

Klinikk postnr/sted

Klinikk telefon

Klinikk E-postadresse

Klinikk webadresse

Klinikk fylke

Antall behandlingsrom i hjemmet

Antall behandlingsrom utenfor hjemmet

Antall år praksis

Skoleutdannelse/kurs (skolens navn, eksamensdato, tilleggskurs)

Hvilke terapiformer praktiserer du?

Hva er din praktiserende hovedterapi?

Samtykke Samtykke Ved å fylle ut dette skjemaet samtykker jeg til at NLH lagrer informasjonen min slik at de kan kontakte meg med relevant informasjon om medlemskap, kurser og andre saker.

6 + 15 =

Les mer om hvordan vi behandler din data i vår personvernerklæring.
HUSK Å REGNE UT DE 2 TALLENE OG SKRIVE SVARET I FELTET, TRYKK SÅ <SEND>

Norges Landsforbund av Homøopraktikere
Postboks 1593, 4093 STAVANGER
Tlf. 51 56 30 38 kl. 08:30-14:00