Navn

Adresse

Postnr/sted

Født (dd/mm/åååå)

Privat telefon/mobil

Privat E-postadresse

Klinikknavn

Klinikkadresse

Klinikk postnr/sted

Klinikk telefon

Klinikk E-postadresse

Klinikk webadresse

Klinikk fylke

Antall behandlingsrom i hjemmet

Antall behandlingsrom utenfor hjemmet

Antall år praksis

Skoleutdannelse/kurs (skolens navn, eksamensdato, tilleggskurs)

Hvilke terapiformer praktiserer du?

Hva er din praktiserende hovedterapi?

Samtykke Samtykke Ved å fylle ut dette skjemaet samtykker jeg til at NLH lagrer informasjonen min slik at de kan kontakte meg med relevant informasjon om medlemskap, kurser og andre saker.