Regjeringens budsjettforslag 2021 for alternativ behandling

Nedenfor kan du lese Statsbudsjettet for 2020-2021 (kap. 9.2) som gjelder for alternativ behandling. Så langt ønsker de å pålegge all alternativ behandling moms fra 01.01.2021, unntatt osteopater og naprapater. De skal få unntak til 1. juli 2021. Hvis de ikke blir autorisert innen 1. juli 2021 blir også disse gruppene pålagt moms.

Hentet fra Prop. 1 LS (2020–2021) FOR BUDSJETTÅRET 2021 Skatter, avgifter og toll 2021

9.2 Merverdiavgift på alternativ behandling

9.2.1 Innledning og sammendrag

Ved merverdiavgiftsreformen som trådte i kraft 1. juli 2001, ble det innført en generell merverdiavgiftsplikt for omsetning og uttak av tjenester. Omsetning og formidling av helsetjenester ble likevel unntatt fra loven, og fra 2003 omfattet unntaket også helserelaterte tjenester (alternativ behandling). Unntaket for helsetjenester ble først og fremst begrunnet med at slike tjenester i det vesentlige er helt eller delvis finansiert av det offentlige, slik at det i liten grad betales markedsvederlag som kan ilegges merverdiavgift. Unntaket for helserelaterte tjenester ble begrunnet i at enkelte slike behandlingsformer har en viss «naturlig relasjon» til helse, jf. Ot.prp. nr. 1 (2002–2003) Skatte- og avgiftsopplegget 2003 – lovendringer punkt 10.6.2. I dag er alternativ behandling unntatt etter merverdiavgiftsloven § 3-3, selv om slike tjenester betales fullt ut av brukerne selv og slik sett er godt egnet for merverdiavgiftsplikt.

Regjeringen foreslår å oppheve unntaket i merverdiavgiftsloven § 3-3 om alternativ behandling. Omsetning og formidling av alle typer alternativ behandling blir dermed i utgangspunktet avgiftspliktig. Unntaket for helsetjenester i § 3-2 vil kunne innebære at enkelte typer alternativ behandling blir unntatt når de ytes av autorisert helsepersonell. Det foreslås derfor at det ikke skal oppstå avgiftsplikt når alternativ behandling inngår som en integrert og sammenhengende del av helsehjelp som ytes av autorisert helsepersonell uten særskilt vederlag, og hvor helsehjelpen finansieres helt eller delvis av det offentlige.

Dagens unntak innebærer at prisene på alternativ behandling relativt sett er lavere enn prisene for varer og tjenester ellers som ilegges merverdiavgift. Med forslaget vil slike tjenester avgiftslegges på lik linje med andre varer og tjenester. Det vil medføre at slike tjenester blir noe dyrere for forbrukere, som igjen kan ha konsekvenser for tilbydere ved at etterspørselen reduseres. Det er slik merverdiavgiften fungerer for andre varer og tjenester som i dag er avgiftspliktige.

Forslaget antas å øke merverdiavgiftsinntektene med om lag 250 mill. kroner påløpt og 210 mill. kroner bokført i 2021. Avgiftsplikt vil medføre økte administrative byrder for aktørene som blir avgiftspliktige. Forslaget antas ikke å ha vesentlige økonomiske og administrative konsekvenser for Skatteetaten.

Det foreslås at endringen skal tre i kraft 1. januar 2021. Regjeringen har til vurdering om enkelte nye personellgrupper skal kunne autoriseres i henhold til helsepersonelloven, herunder osteopater og naprapater. I påvente av avklaring av dette foreslår departementet at forslaget for osteopater og naprapater først gjøres gjeldende for tjenester som omsettes eller formidles fra og med 1. juli 2021.

Departementet viser til forslaget til tredje ledd i merverdiavgiftsloven § 3-2 og forslaget om å oppheve merverdiavgiftsloven § 3-3.

 9.2.2 Gjeldende rett

Omsetning og formidling av alternativ behandling er unntatt fra loven, jf. merverdiavgiftsloven § 3-3. Unntaket innebærer at det ikke skal beregnes (utgående) merverdiavgift ved omsetning. Virksomheter som omsetter unntatte tjenester, har ikke fradragsrett for anskaffelser til slik virksomhet.

Med alternativ behandling i § 3-3 menes alternativ behandling slik det er definert i lov 27. juni 2003 nr. 64 om alternativ behandling av sykdom mv. Etter lovens § 2 tredje ledd er alternativ behandling:

«(…) helserelatert behandling som utøves utenfor helse- og omsorgstjenesten, og som ikke utøves av autorisert helsepersonell. Behandling som utøves i helse- og omsorgstjenesten eller av autorisert helsepersonell, omfattes likevel av begrepet alternativ behandling når det brukes metoder som i all vesentlighet anvendes utenfor helse- og omsorgstjenesten», jf. lov om alternativ behandling § 2 tredje ledd.»

For å avgjøre om en helserelatert behandling skal regnes som alternativ eller ikke, må man se på om den i hovedsak utføres innenfor eller utenfor den offentlige helsetjenesten. Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) sier på sine nettsider følgende om skillelinjene:

«En behandling regnes som innenfor helsevesenet når den gis innenfor primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten, og tannhelsetjenesten. Dette gjelder både når behandlingen gis i det offentliges regi, og når helsepersonell i privat eid virksomhet gir tilsvarende behandling. Alle andre behandlinger enn disse telles som utenfor.

(…)

Så lenge en helserelatert behandling i hovedsak gis utenfor helsevesenet, regnes den som alternativ behandling, uavhengig av hvem som gir den. Selv om akupunktur i dag gis på mange sykehus, regnes behandlingsformen derfor fremdeles som alternativ behandling, uavhengig av om akupunkturen gis av en akupunktør, jordmor eller lege.»

Av Ot.prp. nr. 27 (2002–2003) Om lov om alternativ behandling av sykdom mv. kapittel 3 fremgår det at begrepet alternativ behandling/medisin har vært godt innarbeidet i norsk språkbruk over lengre tid. Begrepet defineres likevel i hovedsak ut fra hva det er et motstykke til, og ikke ut fra hva det faktisk er.

Det fremgår videre at alternativ behandling er det som til enhver tid defineres som helserelatert behandling, men som faller utenfor den offentlige eller ordinære helse- og omsorgstjenesten/skolemedisinen. Alternativ behandling anses som hovedregel ikke å oppfylle samme krav til vitenskapelighet, dokumenterbarhet og/eller systematisert kunnskapsbasert erfaring som behandling i den ordinære helse- og omsorgstjenesten/skolemedisinen.

Unntaket fra merverdiavgiftsloven for alternativ behandling omfatter bare omsetning og formidling når tjenestene ytes enten av yrkesgrupper med «autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven» eller av «utøvere som er registrert i det frivillige registeret for utøvere av alternativ behandling etter lov 27. juni 2003 nr. 64 om alternativ behandling av sykdom mv. § 3.» Skattedirektoratet har i konkrete saker lagt til grunn at andre utøvere enn helsepersonell må være registrert i registeret for å omfattes av unntaket. Det er ikke tilstrekkelig å være kvalifisert til eller å ha sendt inn søknad om registrering. For autorisert eller lisensiert helsepersonell er slik frivillig registrering ikke et vilkår for å omfattes av unntaket.

I praksis er det lagt til grunn at tjenestene må utføres av autorisert helsepersonell. Det innebærer at unntaket ikke omfatter tjenester utført av ansatte uten autorisasjon hos den som har autorisasjon, og heller ikke tilfeller hvor andre utfører selve behandlingen med tilsyn eller rettledning av ansvarlig autorisert personell.

Avgiftsunntaket var ved innføringen i 2001 begrenset til akupunktur og homøopati, uavhengig av hvem som utøvet behandlingen, samt enkelte andre alternative behandlingsformer når disse ble utøvet av autorisert helsepersonell. Fra 1. juli 2003 ble unntaket utvidet til behandlingsformene osteopati, naprapati, soneterapi, aromaterapi, ernæringsterapi og urtemedisin. Fra 1. oktober 2003 ble også kinesiologi og klassisk (svensk) massasje unntatt. Utfordringer med avgrensing av avgiftsunntaket, både til bestemte behandlingsformer og mot andre og tilstøtende eller lignende behandlingsformer, ledet etter hvert til et behov for å endre virkeområdet. Fra 1. januar 2009 ble derfor regelverket endret slik at unntaket omfattet autorisert eller lisensiert helsepersonell eller personer registrert i det frivillige registeret for utøvere av alternativ behandling.

Nærmere bestemmelser om registerordningen følger av forskrift 11. desember 2003 nr. 1500 om frivillig registerordning for utøvere av alternativ behandling. Av forskriften § 3 fremgår det at en utøverorganisasjon kan godkjennes av Helsedirektoratet dersom organisasjonen som hovedregel har minst 30 medlemmer og har vedtekter som blant annet:

• stiller faglige krav til medlemmene
• krever at medlemmene forplikter seg til å drive forsvarlig virksomhet
• har yrkesetiske regler
• har regler om klagerett for pasientene
• har mulighet for utelukkelse av medlemmer.

Den enkelte utøveren vil deretter kunne bli registrert i utøverregisteret såfremt det dokumenteres at vedkommende er medlem av en slik godkjent utøverorganisasjon, og dernest selv oppfyller nærmere bestemte vilkår, jf. forskriften § 5.

Registeret er åpent både for personer som er helsepersonell etter helsepersonelloven og utøver alternativ behandling, og andre som utøver alternativ behandling. Registeret er opprettet og drives av Brønnøysundregistrene.

 9.2.3 Høringen

Finansdepartementet sendte 22. juni 2020 på høring et forslag om å oppheve unntaket for alternativ behandling i merverdiavgiftsloven § 3-3. Høringsforslaget ble sendt til 192 høringsinstanser. Unntaket for helsetjenester i merverdiavgiftsloven § 3-2 vil likevel kunne innebære at enkelte typer alternativ behandling blir unntatt når de ytes av autorisert helsepersonell. Departementet foreslo derfor i høringen en bestemmelse i merverdiavgiftsloven § 3-2 om at unntaket fra loven for helsetjenester ikke omfatter alternativ behandling som er omfattet av lov 27. juni 2003 nr. 64 om alternativ behandling av sykdom mv. Det ble likevel foreslått at det ikke skal oppstå avgiftsplikt når alternativ behandling inngår som en «integrert og sammenhengende» del av helsehjelp som finansieres helt eller delvis av det offentlige, og tjenesten ytes av helsepersonell – forutsatt at det ikke kreves særskilt vederlag for det som isolert sett utgjør alternativ behandling.

Det er kommet om lag 260 høringsuttalelser til forslaget om alternativ behandling. Et stort flertall, over 200 høringsinstanser, går imot forslaget. Et mindretall støtter forslaget uten merknader, mens enkelte høringsinstanser uttrykker støtte til å innskrenke merverdiavgiftsunntaket for alternativ behandling med ulike forbehold.

Helse- og omsorgsdepartementet, Utenriksdepartementet, Domstolsadministrasjonen, Norges forskningsråd og Mental Helse har avgitt uttalelse uten merknader.

I registeret for alternative behandlere er det registrert om lag 40 utøverorganisasjoner, og til sammen 4 136 utøvere. Et vesentlig flertall av høringsuttalelsene som går imot forslaget, kommer enten fra en av de registrerte utøverorganisasjonene eller medlemmer av disse (utøvere av alternativ behandling). Følgende utøverorganisasjoner har avgitt høringsuttalelse imot forslaget:

• Akupunkturforeningen
• DaiKai Massasjeterapiforening
• Den Norske Coachforening
• Det Norske Healerforbundet
• Enhetsterapiforeningen (ETF)
• Foreningen for ernæringsveiledere med Bachelor i ernæring (FBE)
• Foreningen for Thaimassasje Norge
• Kunstterapiforeningen Norge
• Landsforeningen We Shall Overcome (WSO)
• Norges Landsforbund av Homøopraktikere (NLH)
• Norges Naprapatforbund
• Norsk Forbund for Klinisk Hypnose
• Norsk Forening for Coaching & NLP
• Norsk forening for EQ-terapeuter
• Norsk Forening for Ernæringsvitenskap
• Norsk Forening for Integrative og Komplementære Terapeuter
• Norsk Forening for Medisinsk Akupunktur (NFMA)
• Norsk Forening for psykosynteseterapeuter (NFPT)
• Norsk forening for psykoterapi (NFP)
• Norsk gestaltterapeutforening (NGF)
• Norsk Helsecoachforbund
• Norsk Massasjeforening
• Norsk Osteopatforbund
• Norsk Psykosynteseforening
• Norsk Spiritualist Forening (NSF), Norsk Spiritualistisk Healerforbund (NSH)
• Norske Homeopaters Landsforbund
• Norske Kvantemedisinere
• Norske Naturterapeuters Hovedorganisasjon
• Psykodramaforeningen i Norge (PIM)
• Refleksologforeningen

68 utøvere av alternativ behandling har sendt inn høringsuttalelse imot forslaget. Det er også innkommet høringsuttalelse imot forslaget fra «Folkeaksjonen for alternativ behandling» som hevder å ha 10 767 underskrifter, SABORG (samarbeidsorgan for alternative behandlere), og felles høringsuttalelse fra Enhetsterapiforeningen, Norske Naturterapeuters Hovedorganisasjon, Norske Homeopaters Landsforbund, Norske KvanteMedisinere, Norges Massasjeforbund, Norske Rosenterapeuters Forening og SABORG. I tillegg er det kommet om lag 130 høringsuttalelser fra brukere (privatpersoner), hvorav litt under halvparten er anonyme, som ikke støtter forslaget, og en felles høringsuttalelse fra 64 personer om kvinners helsebehov og tilgang til alternativ behandling.

I tillegg gir følgende høringsinstanser uttrykk for at de ikke støtter forslaget:

• Bente Marie Bakke, tidligere stortingsrepresentant fra Høyre
• Fritt helsevalg (forening for integrert helsetilbud med det beste fra både konvensjonell og komplementær medisin)
• Holistisk forbund (HOF) (livssynsorganisasjon for dem som søker kunnskap og refleksjon omkring åndelige spørsmål ubundet av dogmer og tradisjonelle trosretninger)
• Hvite Ørn Norge – (organisasjon for og av personer med brukererfaring av psykisk helse og deres pårørende)
• Landsforening for nakkeskadde
• Multippel Skleroseforbundet i Norge
• NAFKAM (Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin, UIT)
• Norges Handikapforbund
• Pasientorganisasjonen for alternativ medisin (PAM)
• Ryggforeningen i Norge
• SMB Norge

Følgende høringsinstanser støtter i det vesentlige forslaget om å fjerne merverdiavgiftsunntaket for alternativ behandling:

• Helsedirektoratet

• Anonym, Aura-soma terapeut og Krystallhealer
• Den norske legeforening (Legeforeningen)
• Den norske tannlegeforening (Tannlegeforeningen)
• Human-Etisk forbund
• Nasjonalforeningen for folkehelse
• Norsk forening for allmennmedisin
• Norsk Fysioterapiforbund
• Norsk Kiropraktorforening
• Norsk Manuellterapeutforening
• Norske frisør og velværebedrifter (NHO)
• Privatperson, bruker
• Rådet for legeetikk

I det følgende refereres hovedpunktene fra høringen. Ytterligere omtale av, og kommentarer til, høringsinstansenes merknader gis i punkt 9.2.4. Høringsinstansene som ikke støtter forslaget, anfører særlig følgende argumenter mot forslaget:

• Alternativ behandling har dokumentert effekt for forebygging og behandling av sykdom og skade.
• Alternativ behandling er et viktig supplement til den offentlige helsetjenesten.
• Merverdiavgift på alternativ behandling medfører økte kostnader for brukere og dårligere vilkår for alternative behandlere, som i de fleste tilfeller er selvstendige næringsdrivende.
• Forslaget vil motarbeide et behov for å styrke samarbeidet mellom skolemedisin og alternativ behandling, jf. WHO-globale strategi (2014–2023) for helsetjenester.
• Forslaget øker risikoen for useriøse utøvere av alternativ behandling og vil dermed redusere pasientsikkerheten.
• Forslaget er ikke samfunnsøkonomisk lønnsomt.
• Der er ikke faglig grunnlag for å behandle alternativ behandling sammen med kosmetisk kirurgi og -behandling.

Flere høringsinstanser fremhever og gir til dels omfattende redegjørelser for effekten av ulike typer alternativ behandling. Det er også innkommet flere høringsuttalelser fra brukere av alternativ behandling som gir uttrykk for at enkelte typer behandling har hatt effekt på ulike typer helseproblemer. Enkelte pasientorganisasjoner, Landsforeningen for nakkeskadde, Multippel Skleroseforbundet i Norge, Norges Handikapforbund og Ryggforeningen i Norge, gir uttrykk for at deres medlemmer har nytte av enkelte typer alternativ behandling.

Mange høringsinstanser uttaler at brukere av alternativ behandling dels er pasientgrupper som ikke får hjelp av eller har vært behandlet av den offentlige helsetjenesten, men trenger ytterligere oppfølging som ikke gis av den offentlige helsetjenesten. I tillegg gis det uttrykk for at alternativ behandling kan være et supplement ved begrenset kapasitet i den offentlige helsetjenesten, for eksempel når det er ventetid for behandling hos psykolog eller fysioterapaut.

Den alternative behandlingens funksjon som supplement og ikke alternativ til «skolemedisin» fremheves av mange høringsinstanser. Flere mener begrepet «alternativ behandling» bør erstattes med «komplementær behandling».

Mange høringsinstanser gir uttrykk for at kostnadsøkning på alternativ behandling som følge av forslaget vil ramme pasienter med dårlig økonomi. Norsk Homøopatisk Pasientforening uttaler for eksempel:

«En stor del av de som søker hjelp fra alternativ medisin har sammensatte og kroniske plager. De kan ha behov for en lengre samtale om sine problemer enn det fastlege har kapasitet til å avsette. Mange av brukerne er pensjonister eller uføretrygdede og har allerede en stram økonomi. Det er disse som vil bli hardest rammet av at disse tjenestene blir momsbelagt».

Mange utøverorganisasjoner og utøvere av alternativ behandling gir uttrykk for at de mange enkeltpersonforetakene i bransjen har vanskelige økonomiske rammebetingelser på grunn av lav betalingsvillighet. De hevder at mange vil måtte innstille virksomheten som følge av forslaget. SMB Norge gir uttrykk for det samme i sin høringsuttalelse:

«De fleste som driver i denne sektoren som Finansdepartementet ønsker skattlegge hardere er de aller minste bedriftene. I all hovedsak er dette selskaper med kun ett årsverk. Mange jobber deltid og dette er yrker som domineres av kvinner».

SMB Norge minner videre om at «denne delen av næringslivet ble hardt rammet av Covid 19-viruset i år».

Mange høringsinstanser anfører at redusert tilbud og bruk av alternativ behandling som følge av forslaget vil medføre økte kostnader for samfunnet på andre områder som overstiger økningen i inntektene fra merverdiavgiften.

Flere høringsinstanser som går imot forslaget, har forståelse for behovet for enkelte endringer i registerordningen for alternativ behandling. NAFKAM (Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin, UIT) uttaler til illustrasjon:

«Dagens registerordning er imidlertid ikke optimal. NAFKAM mener at den kan og bør endres for å både styrke pasientsikkerheten ytterligere, samt å hindre utnyttelse av dens incitamenter. Eksempelvis kan kravene til oppføring innskjerpes med at utøvere som ønsker oppføring må dokumentere minstekunnskaper innen skolemedisinske fag».

Norsk Massasjeforening, som er organisasjonen med flest utøvere i registeret for alternativ behandling, mener alternativregisteret må erstattes av et register for «komplementær behandling». Dette nye registeret bør omfatte behandlingsformer «som er basert på det samme vitenskapelige og medisinske grunnlaget som det offentlige helsevesenet».

Norges Naprapatforbund er «delvis enig med Finansdepartementet om forslaget om merverdiavgift på alternativ behandling da det er en rekke yrkesgrupper som har kort eller ingen faglig kompetanse til å kunne anses som helsehjelp…». Forbundet er imidlertid uenig i at «merverdiavgift skal pålegges manuelle behandlere med solid utdannelse og den faglige kompetansen innen muskel- og skjelettplager, som naprapater.»

Norsk Osteopatforbund støtter NAFKAMs høringsuttalelse om behovet for en gjennomgang av vilkårene for registrering i registeret for alternativ behandling. Forbundet ønsker at osteopater skal kunne autoriseres som helsepersonell på lik linje med kiropraktorer og fysioterapeuter.

Norsk forening for EQ-terapeuter uttaler at det bør gjøres unntak for utøvere av behandlingsformer som av Helsedirektoratet «anses å oppfylle kravene til vitenskapelighet, dokumenterbarhet og eller systematisert kunnskapsbasert erfaring».

Norsk forbund for psykoterapi (NFP), som er en paraplyorganisasjon for 8 medlemsorganisasjoner og 4 opplæringsinstitutter som utdanner kliniske utøvere innen det psykoterapeutiske feltet, støtter «at det arbeides med [å] differensiere og kvalitetssikre ulike tjenester som i dag sorterer under det så kalte alternativregistret». NFP krever imidlertid at «fritaket for mva må opprettholdes for medlemmer av NFP».

Tilsvarende synpunkter har Akupunkturforeningen og Norsk forening for medisinsk akupunktur (unntak for akupunktører med utdannelse), Foreningen for ernæringsveiledere med bachelor i ernæring (unntak for ernæringsveiledere med Bachelor i ernæring) m.fl.

Av høringsinstansene som støtter forslaget, har følgende enkelte merknader:

Legeforeningen uttaler:

«Samtidig er det behandlingsformer som tradisjonelt har vært betegnet som alternative som har blitt en del av behandlingsforløpet i helsetjenesten. Det er viktig at avgiftsmessig regulering ikke skaper uhensiktsmessige hindringer for etablerte behandlingsløp».

Tannlegeforeningen uttaler:

«Når det gjelder alternativ behandling er det tannleger som benytter for eksempel akupunktur som en del av integrert odontologisk behandling (…) NTF forventer at denne integrerte behandlingsformen ikke omfattes av avgiftsplikten, selv om helsehjelpen i tannhelsetjenesten ikke nødvendigvis finansieres helt eller delvis av det offentlige».

Norsk Manuellterapeutforening uttaler:

«Vi er kjent med at ulike yrkesgrupper innen behandling av muskel- og skjelett vurderes for autorisasjon etter Helsepersonelloven § 48. Spørsmålet om offentlig autorisasjon for disse gruppene bør avklares før det eventuelt innføres merverdiavgift på tjenester som utføres av disse grupper»

Følgende høringsinstanser støtter forslaget, men med forbehold om at enkeltgrupper unntas:

• Den norske jordmorforening ønsker unntak for jordmødre som tilbyr akupunktur i privat praksis (det vil si mot brukerbetaling).
• Helsegruppen NEMUS AS ønsker unntak ut fra utdanningsnivå for akupunktører, osteopater og massører.
• NHO ønsker en vurdering av om noen typer alternativ behandling fortsatt bør være unntatt, uten å spesifisere hvilke grupper det gjelder.
• Norsk revmatikerforbund ønsker unntak for naprapater og osteopater
• Ryggforeningen i Norge ønsker at naprapater og osteopater autoriseres som helsepersonell, og at fritaket for alternative behandlere omfatter «fagutdannede behandlere» (massasjeterapeuter som er tilknyttet Norges Massasjeforbund).

Kreftforeningen uttaler at «de er glade for at regjeringen setter problemstillinger knyttet til alternativ behandling på dagsorden», men mener det er andre tiltak som «haster mer enn innføring av mva.». De uttrykker et ønske om økte bevilgninger til Forbrukertilsynet og Helsetilsynet for å følge opp brudd på ulovlig markedsføring på området.

Advokatforeningen har kommet med enkelte merknader av lovteknisk og praktisk karakter, uten at det fremkommer av uttalelsen om de støtter eller går imot forslaget.

9.2.4 Vurderinger og forslag

Departementet mener det prinsipielt bør være færrest mulig unntak og fritak fra merverdiavgift. Det taler for at områder hvor det ellers ligger til rette for det, bør omfattes av merverdiavgiftsloven. Da det ble innført generell avgiftsplikt for tjenester, var hovedbegrunnelsen for å unnta helsetjenester at de fleste slike tjenester finansieres helt eller delvis av det offentlige. Unntaket ble begrunnet slik i Ot.prp. nr. 2 (2000–2001) punkt 7.2.2.5 (s. 108):

«Utvalget har lagt til grunn at avgiftsplikt på helsetjenester ikke vil gi noe økt avgiftsproveny. Dette taler etter utvalgets oppfatning for at slike tjenester unntas fra et system med generell avgiftsplikt på omsetning av tjenester. Under henvisning til de atypiske betalingsformene som eksisterer for denne type tjenester, mener utvalget at det også er betydelige avgiftstekniske hensyn som taler for et unntak.

Departementet slutter seg i hovedsak til de vurderinger som er gjort av utvalget og finner at helsetjenester bør unntas fra avgiftsområdet.»

Departementet mener at denne begrunnelsen for avgiftsunntak ikke treffer for alternativ behandling. Omsetning og formidling av alternativ behandling skjer først og fremst utenfor helse- og omsorgstjenesten og i stor utstrekning fra personell som ikke er autorisert helsepersonell. Alternativ behandling finansieres som regel ikke av det offentlige, men betales fullt ut av brukerne. Innenfor helse- og omsorgstjenesten benyttes enkelte alternative behandlingsformer som et tillegg til skolemedisin, men selv om omfanget av dette til en viss grad har økt, er det begrenset systematisert samarbeid eller integrering av alternative behandlingsformer i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Alternativ behandling er ikke omfattet av pasient- og brukerrettighetsloven, se Ot.prp. nr. 27 (2002–2003) Om lov om alternativ behandling punkt 12.8.5. I utgangspunktet mener departementet derfor at det ligger godt til rette for at omsetning og formidling av alternativ behandling omfattes av merverdiavgiftsloven.

Flere høringsinstanser fremhever ulike fordeler med alternativ behandling, for eksempel forebygging og behandling av sykdom og skade som supplement til den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Departementet ser ikke bort fra at enkelte former for alternativ behandling kan ha slike effekter. Samtidig omfatter unntaket for alternativ behandling et stort mangfold og et høyt antall behandlingsformer. Blant utøverne er det stor variasjon i behandlingsfilosofi, sykdomsforståelse/forklaring, faglig bakgrunn og utdannelseslengde og -innhold. Dokumenterte effekter av ulike behandlingsformer er varierende, og grensen mellom de ulike alternative behandlingsformene kan være uklare eller overlappende.

Departementet viser til at mange høringsinstanser ser behovet for en gjennomgang av vilkårene for registrering i registeret for alternativ behandling.

Formålet med registeret for utøvere av alternativ behandling er et ønske om økt profesjonalisering, bedre ivaretakelse av forbrukerhensyn og pasientsikkerhet, jf. forskriften § 1. Omfanget av registreringer har økt betydelig (til snaut 4000 utøvere), og det kan ikke utelukkes at en andel av registreringene kun er motivert av ønsket om å unngå å beregne utgående merverdiavgift ved omsetning av alternativ behandling.

Fra helsemyndighetenes side er det ønskelig med tiltak for å unngå at registerordningen svekkes. Å fjerne koblingen mellom registrering og avgiftsunntaket i merverdiavgiftsloven, kan bidra til at useriøse aktører holdes utenfor. Det samme kunne tenkes oppnådd helt eller delvis ved å stramme inn adgangen til registrering. Det er imidlertid usikkert om det i praksis er mulig å endre vilkårene for registrering uten utilsiktede konsekvenser. Departementet mener uansett at det er uheldig dersom avgiftsunntaket er den vesentlige begrunnelsen for registrering for enkelte utøvere. Enkelte høringsinstanser har uttalt seg om uheldige virkninger av koblingen mellom merverdiavgiftsunntaket og registeret for alternativ behandling. Human-Etisk Forbund uttaler for eksempel at de «anser det som en anerkjennelse av en bransje som til dels fremmer antivitenskapelige holdninger». Departementet viser også til Helsedirektoratet som i sin høringsuttalelse uttaler følgende:

«Som ansvarlige for godkjenningen av utøverorganisasjoner innen alternativ behandling, mener vi at MVA-fritaket for alternativ behandling og koblingen til et regulert utøverregister ikke har fått noen varig effekt i form av økt profesjonalisering, bedre ivaretakelse av forbrukerhensyn og pasientsikkerhet. Direktoratet deler derfor departementets syn om at et eventuelt avgiftsunntak for alternativ behandling må bygge på andre kriterier enn registerordningen.»

Etter departementets vurdering taler dette for at et eventuelt avgiftsunntak for alternativ behandling må bygge på andre kriterier enn registreringsordningen. Ved en slik endring mener departementet det også bør foretas en betydelig innstramming i omfanget av avgiftsunntaket.

Ved innføringen av generell merverdiavgiftsplikt for tjenester i 2001, gjaldt unntaket for alternativ behandling i det vesentlige tjenester som ble ytt av helsepersonell, og de alternative behandlingsformene som hadde størst utbredelse i Norge (akupunktur og homøopati). I dag omfatter unntaket for alternativ behandling et stort mangfold og et høyt antall behandlingsformer. Erfaringen fra perioden fra 2001, med et meget snevert avgiftsunntak for alternativ behandling, med stadig trinnvise utvidelser frem til endringen i 2009, hvor avgiftsunntaket ble knyttet opp mot registerordningen for alternativ behandling, viser at det er krevende å finne avgrensingskriterier som er robuste over tid. Et alternativ hvor avgiftsunntaket videreføres for enkelte utvalgte alternative behandlingsformer ut fra oppstilte kriterier, har etter departementets vurdering vist seg vanskelig å gjennomføre i praksis.

Flere høringsinstanser fremhever at World Health Organization (WHO) i sin globale strategi gir uttrykk for et behov for å styrke integrering og samarbeid mellom den offentlige helsetjeneste og alternativ behandling. I WHOs globale strategi kan det imidlertid ikke leses inn en forpliktelse til å likestille alternativ behandling og skolemedisinsk behandling, verken hva gjelder regulering av hvilke sykdommer eller lidelser den enkelte kan behandle, eller finansiering og avgiftsregulering av tjenestene. Reguleringen i Norge åpner i stor grad for valgfrihet innenfor visse grenser basert på risiko for helseskade. Det er ingen forpliktelse til å åpne for alternativ behandling uten forbehold, men det følger en forpliktelse til ikke å innføre absolutt forbud mot alternativ behandling som ikke er skadelig. Ingen av høringsinstansene har anført at WHOs globale strategi omhandler skatte- og avgiftsmessige tiltak for å oppnå målet om styrket integrering og samarbeid på området, og departementet mener WHOs anbefalinger her ikke kan være avgjørende for hvordan alternativ behandling behandles i skatte- og avgiftssammenheng.

Som redegjort for ovenfor mener departementet at alternativ behandling er tjenester som er godt egnet for avgiftsplikt, og at det ikke er avgiftstekniske eller andre hensyn som tilsier at disse tjenestene ikke skal avgiftslegges på lik linje med andre varer og tjenester.

Departementet foreslår på denne bakgrunn å oppheve merverdiavgiftsloven § 3-3 om avgiftsunntak for alternativ behandling. I utgangspunktet vil slike tjenester dermed omfattes av den generelle bestemmelsen om avgiftsplikt for tjenester i merverdiavgiftsloven § 3-1 og avgiftssatsen i § 5-1 (alminnelig sats).

En særlig utfordring kan oppstå for enkelte typer alternativ behandling som kan hevdes å falle inn under begrepet «helsetjenester» i merverdiavgiftsloven § 3-2, og dermed omfattes av unntaket ved at tjenesten ytes av autorisert helsepersonell, jf. § 3-2 første ledd bokstav d. Hensynet til nøytralitet tilsier at en tjeneste behandles merverdiavgiftsmessig likt uavhengig av hvem som omsetter tjenesten. Departementet foreslår derfor et nytt tredje ledd i merverdiavgiftsloven § 3-2 om at avgiftsunntaket for helsetjenester ikke omfatter tjenester som gjelder alternativ behandling etter lov 27. juni 2003 nr. 64 om alternativ behandling av sykdom mv.

Systematisert samarbeid eller integrering av alternativ behandling i den offentlige helse- og omsorgstjenesten har et begrenset omfang. I praksis antas dette først og fremst å gjelde akupunktur, som enkelte leger i primærhelsetjenesten bruker mot kvalme eller som smertelindring/-behandling, men også på sykehus hvor det brukes i noe omfang i smertebehandling eller som smertelindring ved fødsel eller for å dempe kvalme ved cellegiftbehandling eller fødsel. I den offentlige helse- og omsorgstjenesten kreves det som hovedregel ikke særskilt vederlag for slike tilleggstjenester. Når det ikke kreves tilleggsbetaling for den delen som isolert sett er alternativ behandling, og omfanget er begrenset, kan retts- og avgiftstekniske hensyn tilsi at tjenesten avgiftsmessig bør behandles på samme måte som hovedytelsen. Departementet foreslår derfor at det ikke skal oppstå avgiftsplikt når alternativ behandling inngår som en integrert og sammenhengende del av helsehjelp som ytes av autorisert helsepersonell uten særskilt vederlag, og hvor helsehjelpen finansieres helt eller delvis av det offentlige. Begrepet «helsehjelp» skal, som Advokatforeningen viser til i sin uttalelse, forstås slik det er definert i helsepersonelloven. Dette følger av ordlyden i forslaget til tredje ledd i merverdiavgiftsloven § 3-2.

Tannlegeforeningen og Den norske jordmorforeningen har i sine høringsuttalelser gitt uttrykk for at det i slike tilfeller ikke bør være krav om at helsehjelpen finansieres helt eller delvis av det offentlige. Departementet viser til at det er retts- og avgiftstekniske hensyn som begrunner unntaket når alternativ behandling ytes uten brukerbetaling og inngår som en integrert og sammenhengende del av helsehjelpen som er offentlig finansiert. Når helsehjelpen ytes utenfor den offentlige helsetjenesten mot brukerbetaling, tilsier derimot ikke avgiftstekniske hensyn at det gjøres unntak. En løsning som foreslått av Tannlegeforeningen og Den norske jordmorforeningen vil innebære at autorisert helsepersonell i noen utstrekning vil kunne yte alternativ behandling mot brukerbetaling uten avgiftsplikt, mens tilsvarende behandling fra ikke autorisert helsepersonell vil bli avgiftspliktig. Advokatforeningen påpeker i sin høringsuttalelse at begrepene «integrert» og «sammenhengende» er skjønnsmessige og kan innebære kompliserte vurderinger. Departementet mener at forslaget ikke reiser særlige utfordringer i tilfeller hvor slik behandling skjer som ledd i at det ytes helsehjelp som er finansiert helt eller delvis av det offentlige. De avgrensingsproblemene som Advokatforeningen påpeker, vil imidlertid bli langt mer krevende dersom det åpnes for at alternativ behandling skal være unntatt når det ytes sammen med helsehjelp som ytes mot brukerbetaling. Det vil gi oppfordring til å klassifisere den alternative behandlingen som en «integrert» og «sammenhengende del» av helsehjelpen som ytes mot brukerbetaling, og ikke som en selvstendig ytelse som må avgiftsberegnes. Etter departementets vurdering er det liten grunn til å anta at alternativ behandling i praksis vil ytes uten vederlag fra bruker når tjenesten ikke finansieres helt eller delvis av det offentlige. En ordning som foreslått fra Tannlegeforeningen og Den norske jordmorforening vil i tilfelle ha liten praktisk betydning.

Flere høringsinstanser har fremhevet at forslaget vil ha negative samfunnsøkonomiske konsekvenser ved at redusert bruk som følge av forslaget, vil ha negativ innvirkning på folks helse. Departementet viser til at ekspertutvalget som vurderte en enklere merverdiavgift (NOU 2019: 11), mente at merverdiavgiften ikke skal ha andre formål enn å skaffe staten inntekter. Hensyn som for eksempel folkehelse, kan bedre ivaretas gjennom andre virkemidler enn særregler i merverdiavgiftssystemet.

Departementet viser til forslaget om å oppheve merverdiavgiftsloven § 3-3 om unntak for alternativ behandling og forslaget til merverdiavgiftsloven § 3-2 tredje ledd, som unntar alternativ behandling fra merverdiavgiftsunntaket for helsetjenester.

9.2.5 Administrative og økonomiske konsekvenser

Innføring av merverdiavgift på alternativ behandling anslås å øke de årlige merverdiavgiftsinntektene med om lag 250 mill. kroner påløpt og om lag 210 mill. kroner bokført i 2021.

Avgiftsplikt for alternativ behandling vil innebære at prisen for denne type tjenester øker. Økningen i prisen vil imidlertid bli mindre enn merverdiavgiftssatsen på 25 pst. Det skyldes at registrering- og avgiftsplikt vil innebære rett til fradrag for inngående merverdiavgift på anskaffelser av varer og tjenester som er til bruk i den registrerte virksomheten, jf. merverdiavgiftsloven § 8-1.

Prisøkningen kan gi noe redusert etterspørsel etter denne typen tjenester og begrense aktiviteten noe. Dette er imidlertid tjenester som i dag er unntatt fra merverdiavgift og som med forslaget vil avgiftslegges med merverdiavgift på linje med andre varer og tjenester i samfunnet, slik et nøytralt merverdiavgiftssystem skal virke.

For enkelte næringsdrivende vil forslaget innebære en enklere avgiftsbehandling ved at de går fra å ha delt virksomhet, det vil si at deler av omsetningen er unntatt, til at all omsetning vil være omfattet av loven. For næringsdrivende som blir avgiftspliktige, vil forslaget medføre økte administrative kostnader. Forslaget vil være særlig administrativt krevende for næringsdrivende som tilbyr unntatte helsetjenester i tillegg til alternativ behandling. Disse næringsdrivende vil måtte ta stilling til om den enkelte behandling skal avgiftsberegnes eller ikke, og det må på vanlig måte foretas forholdsmessig fordeling av inngående merverdiavgift på fellesanskaffelser.

For Skatteetaten antas forslaget å ha begrensede administrative konsekvenser. Forslaget vil føre til en viss økning i antallet registrerte næringsdrivende i Merverdiavgiftsregisteret, økning av antallet skattemeldinger for merverdiavgift, samt noe økt innkrevingsaktivitet. Dette ligger innenfor normale variasjoner i Merverdiavgiftsregisteret, og utvidelsen må således antas å ha begrenset betydning for Skatteetatens IT-systemer.

9.2.6 Ikrafttredelse

Enkelte høringsinstanser har gitt uttrykk for at den korte tiden før ikrafttredelse vil være utfordrende. Ingen av høringsinstansene som har uttalt seg, har imidlertid angitt hvilke konkrete forhold som er utfordrende eller foreslått alternativt tidspunkt for ikrafttredelse.

Departementet foreslår at forslaget trer i kraft 1. januar 2021, med unntak for alternativ behandling som omsettes og formidles av osteopater og naprapater. Regjeringen har til vurdering om enkelte nye personellgrupper skal kunne autoriseres i henhold til helsepersonelloven, herunder osteopater og naprapater. Dersom disse autoriseres, vil behandlingsformen ikke lenger anses som alternativ behandling, og omsetning og formidling av osteopati og naprapati vil dermed omfattes av unntaket i merverdiavgiftsloven for helsetjenester. Det vil være uhensiktsmessig om forslaget innebærer avgiftsplikt i en kort periode for disse gruppene dersom det senere besluttes at de kan autoriseres som helsepersonell. Departementet foreslår derfor at forslaget ikke gjøres gjeldende for disse to gruppene før 1. juli 2021. Når det inntil videre legges opp til at disse gruppene ikke omfattes av avgiftsplikten, budsjetteres det ikke med økte inntekter fra disse gruppene nå. Dersom disse gruppene ikke blir autorisert, vil det innføres avgiftsplikt også for disse. Regjeringen vil i så fall komme tilbake til de budsjettmessige konsekvensene i Revidert nasjonalbudsjett 2021.